肩关节疼痛常见原因总结及其治疗

上海市东方医院 袁锋

肩关节是人体活动度最大的关节。它在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收、以及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业也与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘和做园艺工作；游泳、网球和举重运动员，尤其是投掷运动员易发生肩关节损伤。如果肩关节发生损伤或出现肩关节疼痛，应注意下列几个问题：

1 肩关节是否僵硬? 能正常活动手臂吗?

2 是否存在肩关节错位的感觉?

3 肩关节是否疼痛，或者夜间剧痛甚至无法入睡?

4 是否肩关节疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木？

如果存在上述问题，应去医院诊治。

正常肩关节活动机理是什么？

肩关节是杵臼关节。它由三块骨组成：肱骨上端，肩胛骨和锁骨。肱骨头与肩胛骨的关节窝组成盂肱关节。肩胛骨的关节窝被一层软组织围绕，肱骨头表面覆以光滑坚韧的关节软骨，关节里还有一层很薄的滑膜，可减小肩关节摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。锁骨的一端与肩峰连接组成肩锁关节。锁骨的另一端与胸骨相连组成胸锁关节。关节囊是包裹肩关节的一薄层纤维。关节囊的存在允许肩关节有更大的活动度，同时保证肩关节的稳定性。肩袖是一组与上臂和肩胛骨相连的肌肉和肌腱。肩袖覆盖肩关节和关节囊。肩袖能举起手臂，摸到头顶上的东西，也能参与投掷、游泳等活动。覆盖在肩袖和肩胛骨之间的滑囊可在活动时分泌滑液，起润滑作用。

什么类型的疾病引起肩关节疼痛最常见?

引起肩关节疼痛最常见的疾病包括肩关节本身的疾病和颈椎病。如果存在肩关节疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木，那可能是颈椎病。建议医院做个颈椎核磁共振明确颈椎情况。本文主要讨论肩关节本身疾病。

肩关节病变包括肌肉、韧带和肌腱等部位。常把肩关节问题分为以下几类：

1、肩袖损伤

每年在国内因肩关节问题求医的超过千万，在年龄超过 40 岁的肩关节损伤患者中，肩袖损伤是一个最常见的原因。 肩袖是在肩关节前面、上方和后面包绕肩关节的肌腱组织，可稳定肩关节。肩袖能举起手臂，拿超过头顶高处的东西。外伤和反复的上举活动及长期的肩峰撞击易造成肩袖损伤。肩袖损伤后易出现肩关节持续疼痛，做上举或外展肩关节活动时加剧，影响肩关节功能。肩袖损伤后易出现肌无力, 上举外展手臂时乏力；肩关节出现夜间疼痛，患侧侧卧时尤甚，严重影响夜间睡眠；活动肩关节时存在摩擦感或弹响，肩关节活动受限。

2、肩峰撞击综合征

肩峰撞击征由肩袖和肩峰的过度摩擦引起。 当经常参与一个需要上举手臂的活动时，可能会发生撞击问题。肩峰有三型，一般三型肩峰的朋友易发生肩峰撞击综合征。症状类似肩袖损伤。如果不经妥善治疗可能导致较严重的肌腱损伤，引起肩关节功能障碍。

3、肩关节不稳、习惯性脱位

肩关节由于活动或暴力，脱出原来正常位置，这种情况叫做不稳定, 有的可造成肩关节完全脱位。 当肩关节出现不稳定抬起手臂时，肩关节会产生疼痛，同时也可能感觉到肩关节要滑出正常位置。

4、冻结肩

冻结肩即传统的狭义上的肩周炎，女性多于男性。多为中、老年患病。 逐渐出现肩部某一处 肩周炎痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。

5、盂唇损伤

最常见包括SLAP损伤，是指肩胛盂缘上唇从前向后的撕裂，累及肱二头肌长头腱附着处。以及Bankart损伤，是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。

6、肱二头肌长头腱损伤

肱二头肌长头腱起于盂上结节，随后斜行跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但受摩擦与牵拉非常容易损伤。肱二头肌长头腱损伤包括腱病和撕裂，腱病是指由于长头腱长期遭受磨损而发生的退行性改变，分为原发性腱病和继发性腱病，以继发性腱病最为多见。腱撕裂常表现为部分或全部撕裂，与外伤和腱实质变性有关。早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；举重物或上肢过顶时疼痛加重；可伴有夜间痛；继发长头腱断裂者，上臂出现“大力水手征”。

7、其他

包括钙化性肌腱炎、肩关节骨关节炎、游离体等。

肩关节疼痛如何治疗?

早诊断是避免严重肩关节进一步损伤的关键。肩关节疾病的治疗通常包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括：改变日常活动、避免手臂上举过头动作和积极的个体化康复训练。如果非常疼痛，或对休息及药物治疗无效，可考虑肩峰下类固醇注射，約8成患者可因此而缓解，但不可重复多次注射，否则会损伤到旋转肩袖，注射无效需考虑手术。目前肩关节镜微创手术治疗肩关节疾病已经成为一种趋势。东方医院袁锋医生开展的肩关节镜微创手术，只要几个小切口即可解決问题，为广大患者带来了福音。

对于肩袖损伤，可行关节镜下肩袖修补术。做肩袖修补术时，要清理干净破裂的边缘，并松解挛缩的肩袖，使之无张力地固定在肱骨大结节上。固定的方法有多种，如采用锚钉固定等方法。如果延误治疗，破裂残存的肩袖組织结构可能不好，固定缝合后会再裂开。目前，在关节镜下做肩袖修补术是骨科趋势，采用几个小切口在关节镜下把破裂的肌腱钉在肱骨大结节上。关节镜下手术可减少术后不适，缩短康复时间。

对于肩峰撞击综合征，可行关节镜下肩峰下减压手术。如果6个月的保守治疗无效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建议手术治疗，如果肩袖破裂，也一并做修补手术。肩峰成形减压术在关节镜下进行可减少术后不适，加速康复，目前技术已趋成熟。减压的目的在把较厚、较弯曲的肩峰作削薄、削平处理，以避免上臂做前举、內外转动作時，肩袖不再被肩峰所磨擦。

严重冻结肩的患者，保守治疗6月无效，或者症状严重严重影响生活的患者，可行关节镜下松解术，手术包括松解喙肩韧帶，清除前、下侧的肩峰骨赘。东方医院袁锋开展的数字技术辅助肩关节镜选择性松解治疗严重冻结肩，取得了非常好的疗效。

肩关节不稳定的手术治疗：肩关节不稳定以前向不稳居多，往往损伤了肩关节的盂唇韧带复合物，可在肩关节镜下盂唇缝合、重建韧带附着点、折叠或关节囊紧缩来重建肩关节稳定性。

对于盂唇损伤、二头肌腱长头腱损伤的患者，可行关节镜下盂唇修补术，二头肌腱长头腱固定术。对于钙化性肌腱炎、骨关节炎、游离体的患者，可行关节镜下清理术。