《内经》 血枯病机浅谈

施恩洁， 鞠宝兆

《素问· 腹中论》 载：“帝曰： 有病胸胁支满者， 妨于食， 病至则先闻腥臊臭， 出清液， 先唾血， 四肢清， 目眩，时时前后血， 病名为何？ 何以得之？ 岐伯曰： 病名血枯， 此得之年少时， 有所大脱血， 若醉入房， 中气竭， 肝伤，故月 事衰少不来也。”

张介宾《类经》 注云：“血枯者， 月 水断绝也” ， 指出血枯的临床表现为妇人经水断绝。 其后对病因加以补充：“致此之由， 其源有二。 一则以少时有所大脱血， 如胎产既多及崩淋吐衄之类皆是也。一则以醉后行房， 血盛而热， 因而纵肆， 则阴精尽泄， 精去则气去， 故中气竭也” 。 阐明了血枯病人有大出血病史或是酒后醉以入房的先例。 醉后行房， 气随精泄致“中气竭”。《景岳全书· 妇人规· 血枯经闭》 言：“枯者，枯竭也……枯竭者， 因冲任之亏败， 源断其流也……正因阴竭， 所以血枯， 枯之为义， 无血而然”。

张景岳认为血枯是因冲任亏败， 血源枯竭， 无源以流而导致的。《张氏医通· 经候》 云： “血枯， 内有干血， 血不归经而结胞门也” 。 张璐对血枯的认识不同于前者， 指出血枯并非无血， 乃是因瘀血被气火所煎熬形成干血。 这里的概念阐释偏于病理病位的说明， 干血乃病理之血， 其位不在经络乃结于胞门。《济阴纲目· 论经闭总因血滞血枯》 云： “及服食燥热， 以致火动， 邪气盛而津液衰， 曰血枯”。 此对血枯的认识在病因上加了饮食这一项， 指出偏食燥热之食可助中焦胃火， 火动津衰为其病理过程。 各家对血枯病因病机病位的理解有相同之处， 也有相异之见。 其病机归纳概括后大致可分为以下几类：

1 肝病血伤， 精血亏耗

陈自明于《妇人大全良方· 月 水不通方论第六》 言： “醉以入房， 则内气竭绝伤于肝， 使月 水衰少不来……所以尔者， 津液减耗故也”[6]12 。《妇人大全良方· 血枯方论第十》 云：“今脱血失精， 肝气已伤， 故血枯涸而不荣……皆肝病血伤之证也”[6]19 ， 指出醉以入房则伤肝， 肝藏于血， 肝伤则血涸。 若肝血不足， 肝失充养， 血海空虚， 可影响胞宫的藏泻功能， 致经闭不行。 亦或有其他部位的出血性疾病， 若不及时塞源， 久之耗津伤血， 终致血枯经闭。“胸胁支满”、“目眩”， 足厥阴肝经所过之故也； “妨于食”， 肝病传脾， 脾失运化之能故也； “病至则先闻腥臊臭，出清液”， 肝病肺乘， 肺气上逆故也； “先唾血”、“时时前后血”， 肝病血伤， 肝摄血脾统血之力受损故也。

《景岳全书· 血证》 载： “血即精之属也”[7]514 ， 言之精能化血。《读医随笔》 云： “精由血化” [8]62 。《诸病源候论· 虚劳精血出候》 云： “肾藏精， 精者血之所成也”[9]46 ， 言之血能生精。 因精与血互为根本也互为所用， 所以无论是大脱血后的“血枯” 还是醉后房劳的“精枯”， 血与精任一之伤都能导致另一方受到影响。 肝体阴， 其脏主藏血， 其职为血脏而摄血。 肾属水， 癸亦属水， 男女之精皆可以天癸称， 然女子之天癸为经血， 男子之天癸为肾精。

肝肾同源， 醉酒伤肝， 房劳伤肾。 女子肝伤则血涸而无孕， 男子肾虚则精枯而无子。 但益精液， 其经自下。 方用乌贼骨， 味咸气温， 入足厥阴、 少阴经。 芦茹， 味酸而入肝， 咸走血。 雀卵以助阳， 鲍鱼以滋阴， 补益精血， 滋阴和阳。 现代临床亦有医者以龟板胶和鹿角胶二胶易雀卵、 鲍鱼汁[10] ， 以血肉有情之品补益精血， 承原方之衷而灵活应用于今世。

2 木邪凌土， 脾阳虚衰

刘完素《黄帝素问宣明论方· 诸证门· 血枯证》 载：“肝伤则血涸， 脾胃相传”[11]13 。《女科折衷纂要· 枯血论》：“传脾则妨食而腥臊臭， 出清液……然其治法， 又当取乎脾土”[12]113 。《临证指南医案· 调经》 云： “木病必妨土。故次重脾胃”[13]274 。 以上经文均提示肝病可传脾， 肝病需防脾的重要性。 《绛雪园古方选注· 乌鲗骨丸》 载： “经言脱血入房肝伤， 由于中气竭， 故欲其留顿中宫， 仍从脾胃转输于下也”[14]134 。 因脾胃在人体所处位置特殊， 故原文“中气竭” 所示中焦脾胃气竭之指确为合理。 脾气化液而生血， 水入于经， 其血乃生， 故曰脾为气血津液生化之源。 肝为刚脏， 脾为湿土， 肝主疏泄， 脾主运化， 肝调畅全身气机， 脾为全身气机升降之枢纽。 正所谓“木赖土以培之”“土得木而达”。 因肝脾在生理上密切联系， 故病理上两脏也常常互为影响。 又因乙木和己土在五行上为相克关系， 当两者制约关系失衡时， 可出现相乘相侮的情况， 木可乘土， 土能侮木。 今木邪凌土， 脾胃为之所苦， 脾伤则其统血、 摄津、 运化之能皆受影响。 脾失健运， 脾胃气竭而出现“妨于食”； 脾虚不能摄涎故现“出清液”； “先唾血”、“时时前后血” 为脾伤统血之力不足的表现； “四肢清” 则脾阳虚衰， 阳气不能傍达四末。在治疗用药上乌贼骨与芦茹这一药对的使用也体现了《素问· 宝命全形论》“土得木而达” 的思想。 雀卵、 鲍鱼皆为血肉有情之品， 借饭后水谷之力助脾胃运化以生精气血。 姚老[15] 认为， 《素问》 云该方证病机中的“气竭”指脾胃受损而言， 病之所源， 在于奇经为病， 而奇经冲任诸脉又为肝胃肾属隶。 并将乌贼骨丸视为通补奇经第一方，用药上以龟板、 鳖甲、 鹿茸、 苁蓉等益阴温阳之品代原方鲍鱼和雀卵。

3 血枯肝燥， 肾气亡泄

王冰云： “夫醉则血脉盛， 血脉盛则内热， 因而入房， 髓液皆下， 故肾中气竭也。”[16]146 王冰认为醉后行房事相当于人在血胜而热的时候泄其髓液， 髓泻气随之， 肾主骨生髓， 所以“肾中气竭”。 黄元御《素问悬解》 云： “年少时有所大脱血， 血枯则肝燥， 若夫醉入房中， 恣淫纵欲， 泄其肾气， 以致气竭而肝伤， 风动血耗， 肝木亦燥， 故月事衰少不来。”[17]210

其释年少脱血病机为血枯肝燥， 醉以入房病机为肾气亡泄， 肝脾之气随肾气陷遏， 胆胃之气病理性上逆， 故中气不治， 清浊易位， 升降反常。 其中“肾气亡泄” 为核心病机， 黄元御将“气竭而肝伤” 中的“气”解释为肾气， 其后肝脾胆胃肺之病所起皆因“肾气亡泄”。 乙土不达， 疏泄失常， 故“前后血下”； 水寒土湿， 脾陷而不能行气于四肢， 故“四肢清”； 胃逆则“胸满”、“妨于食”、“出清液”； 胆逆则“左胁支满”、“目眩”； 肺气逆冲则“闻腥臊臭”、“唾血”。

有现代学者认为， 肾虚血瘀是对月 经病崩与闭双向调节作用的关键， 四乌贼骨一藘茹丸与肾虚血瘀病机吻合[18] 。肾气亏虚， 精不化血， 血液干涸。 经病日久， 久病多瘀。 乌贼骨咸温益肾， 肾精得其温则化肾气。 芦茹甘寒入肝，调冲任阴血。 二者相伍， 寒温相适、 通补相应。 雀卵， 益元阳而固血。 鲍鱼汁， 腐气走下， 厚味益阴， 利肠中。 取有情之品， 以暖肾调肝。

4 因虚致瘀， 由瘀更虚

张琦《素问释义》 云：“凡血枯经闭固属虚候， 然必有瘀积， 乃致新血不生”[19]142 。 气血不相离， 气生血， 血亦化气。 气为血之帅， 血为气之宅， 气的正常运动对血液的运行有着重要的意义。 气虚既无生血之功， 又无行血之力，血不行而留滞成瘀。 反之， 瘀血胶固难消， 阻碍新血化生， 时间日久， 脏腑津液俱为所蚀。 正如唐荣川《血证论》中云： “若瘀血不去， 则新血不生。”[20]84

由此看来， 虚瘀可互为因果。《景岳全书· 妇人规· 血枯经闭》 云： “血枯之与血隔， 本自不同， 盖隔者， 阻隔也； 枯者， 枯竭也……欲其不枯， 无如养营； 欲以通之， 无如克之。 但使雪消，则春水自来， 血盈则经脉自至， 源泉混混， 又孰有能阻之者”[3]19 ， 言之瘀去则新血生， 新血生则瘀自去。 乌贼骨丸所治“血枯” 在病机层面实则包含“血隔” 之意。 虽然血枯的病理过程是虚瘀互为影响的， 但从《素问· 腹中论》原文本意来看， 始动因素还是虚。

《灵枢· 邪客》 云：“营气者， 泌其津液， 注之于脉， 化以为血”[21]118 。《灵枢· 痈疽》 云：“津液和调， 变化而赤为血”[21]144 。 津血既是同源， 故溯痰瘀二者之源， 实则为一， 临床上痰瘀也多相兼为患。 从血枯证候分析， 痰瘀阻于中焦则表现为“胸胁支满， 妨于食”； 痰浊阻滞， 阳气不能傍达于肢末则表现为“四肢清”； 清阳不升， 痰浊上蒙清窍则表现为“目眩”； 水湿痰浊注于下焦则表现为“病至则先闻腥臊臭， 出清液”。《内经》 所载之血枯证候示上中下三焦俱为瘀血痰浊所斥， 阳气被遏， 阴精留滞[22] 。

方中乌贼骨即海螵蛸， 通血脉而祛寒湿， 化瘀固脉， 塞中寓通。 芦茹即茜草， 色赤入血分， 咸走血， 酸入肝，泻肝补心， 行血活血止血之功兼备。 汪绂在《医林纂要· 药性》 云其能“剂血气之平， 止妄行之血， 而祛瘀通经”[23]139 。 海螵蛸与茜草的组合， 在一定程度上反证了血枯虚中夹瘀这一观点。 王冰注：“按古《本草经》， 云乌鲗鱼骨、藘茹等并不治血枯， 然经法用之， 是攻其所生所起尔”[16]146 ，“攻” 字示王冰认为用海螵蛸与茜草治疗血枯主要针对的还是标实之瘀。

5 小结

从脏腑角度分析， 笔者认为黄元御所论述的血枯病机最为全面合理， 也更加贴合原文所表达的“中气竭肝伤”之意。 少年时大脱血而令血竭肝燥， 醉以入房伤及肾中元气。 围绕肝肾两脏之伤， 继而影响其他脏腑。 肾气亡泄，火不暖土， 水寒土湿。 己土陷遏， 乙木不达， 肝脾不升。 胆胃气逆， 上冲于肺， 肺气逆冲。 脏腑之气该升反陷， 该降反逆， 升降失常。 另一方面， 气血生化之源脾胃以运化为核心， 为人体之生命活动提供必要的支持， 又因土气健运于中， 所以将“中气竭” 解释成中焦脾胃之气受损也不无道理。 张介宾论及血枯病机所涉脏腑言： “不惟伤肾而且伤肝， 及至其久， 则三阴俱亏”， 说明脏腑之病于人之一体是可以传变且互为影响的， 言之血枯病久则肝脾肾三脏均有所亏。 但无论何种解释， 其病机正如病名所揭—血液枯涸， 肝为藏血之脏， 血伤之证， 肝脏仍是本病受累最重之脏。

从气血津液角度分析， 抑或从四乌贼骨一藘茹丸用药上反推， 《内经》 所论血枯病机血虚中是包含血瘀的， 虚瘀是可以同时存在并互为因果的。 但是否同时兼有痰滞仍存在争议。《医学实在易· 卷八》 论及治五劳虚极， 干血内停之证的大黄䗪虫丸言：“此丸从《内经》 四乌鲗一藘茹丸悟出， 但不如四乌鲗一藘茹丸之平易近人也”[24]203 ， 也表明了仲景所创大黄䗪虫丸对于《内经》 四乌贼骨一藘茹丸在组方思路上有借鉴之意。 将四乌贼骨一藘茹丸所用四种药物进行简单分类， 乌贼骨和茜草行血通经、 祛瘀化痰以浚源， 雀卵和鲍鱼汁温精暖血、 补肾益肝、 阴阳并补以固本， 正合虚瘀相兼、 本虚标实之病机。

王冰注云： “然于丈夫则精液衰乏， 女子则月 事衰少而不来”[16]146 。 张介宾《类经》 云： “此虽以女子为言， 若丈夫有犯前证， 亦不免为精枯之病， 则劳损之属皆是也”[2]505 ， 示此方用之于临床不必拘泥于群体和病种， 不应局限于妇科血枯经闭之类， 男子精枯、 女子漏下、 内伤杂病属劳损一类的病证， 只要病机相符， 都可考虑用此方加减。

廖权方[25] 用乌贼骨茜草加养血调经之丹参治疗倒经， 三药共研为末， 用鸡蛋清代雀卵和丸， 鲫鱼汤代鲍鱼汁送服，收效明显。 李莲清[26] 运用乌贼骨丸治疗妇科月 经过多、 交感出血、 杂色带、 崩漏等病， 疾得愈而病告痊。 姚老 [14]用乌贼骨丸加味治疗淋证、 阴吹， 数剂见效， 调治月 余痼疾尽痊。 潘炳祥[27] 曾用乌贼骨丸加减治疗女子经行不止，药未尽剂而血已止。 谢娟娟[28] 用乌贼骨丸合止带方加味治疗带湿热下注之带下病， 用乌贼骨丸合参芪胶艾汤加味治疗脾虚气弱之崩漏。 刘新年等[29] 用此方加味治疗上消化道出血， 总有效率为 90%。 宾彬等 [10, 30] 将此方广泛应用于男科疾病的治疗， 疗效显著。 皮持衡教授认为慢性肾衰病机为本虚标实， 诸脏受损， 血虚夹瘀， 并将此方加减用于慢性肾衰的治疗也取得了良好的效果[31] 。 药切病机、 配伍得法就能取得良好的临床效果。

中医学认为人是一个复杂而有机的整体， 故一病一证很难从单一脏腑病机分析全面， 对所论治法方药的理解也很难达成统一共识。《内经》 血枯病机之论可复杂可简单， 历代医家之见解不甚相同， 但其方稍以加减用之临床却往往都取得了令人满意的效果。“方从法出”“法随证应”， 围绕“中气竭肝伤” 病机， 四乌贼骨一藘茹丸仅简单四药， 但其所体现的中医学治法与组方原则意义却极为丰富。《内经》 十三方是中医学早期临床遣方用药的经验尝试，时至今日仍具有独特的临床魅力和不逊的临床效果， 其丰富内涵和价值还有待现代学者医者挖掘研究应用。