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转自小荷健康App真实医生笔记

【基本信息】女，50岁

【疾病类型】焦虑症

【治疗方案】阿普唑仑辅助睡眠和文拉法辛抗焦虑，心理疏导

【治疗周期】长期治疗

【治疗效果】病情稳定

【作者信息】邱代军 副主任医师

一、初识患者

1月前我在科室值班时，一位拿着住院证的患者来到办公室，是一位50岁的中年女性，询问得知患者半年前就开始出现了心慌、气促的症状，一直以为是心脏病，长期口服美托洛尔和稳心颗粒对症处理，可是症状缓解不明显，也做过心脏彩超、心电图、冠脉CTA检查，但都没有看到明显问题。否认既往有高血压、糖尿病病史。既往无吸烟、饮酒史。

二、患者的治疗经过

对患者进行了心脏相关的查体，心界和心率都是正常范围，听诊也没有听到明显的杂音，完善了床旁心电图监测，监测了血糖、血压均在正常范围。完善24小时动态心电图监测、心脏彩超和胸片等检查，结果都提示正常，特别是动态心电图在患者描述心慌、气促出现的时候也显示在正常范围，心率不快，也没有看到明显的心肌缺血改变。完善甲功及生化的常规检查，结果可以排除甲亢。

结合目前的症状和检查，基本可以排除患者存在器质性心脏病，考虑功能性疾病可能性大。对患者进行了汉密尔顿焦虑抑郁量表的评估，患者存在焦虑心境、紧张、害怕、失眠、心血管系统症状焦虑症状，结果提示有焦虑症状，并且存在夜间睡眠障碍。所以在治疗上对患者进行了心理疏导，对目前存在的症状进行解释沟通，进行正面的引导，鼓励患者积极面对，消除焦虑、紧张的心理，听一些舒缓心情的轻音乐，多和家人交流，做一些简单的事情分散注意力等。其次就是在药物上的选择上，考虑患者有严重的焦虑和睡眠障碍，就选择阿普唑仑辅助睡眠和文拉法辛抗焦虑进行调整，注意用药的剂量和方法，注意开始用药时出现的不良反应，比如恶心、口干、头痛和出汗等不良反应，出现症状时需要及时向医生反应，防止发生跌倒意外，家属做好患者的安全保护工作。

三、患者在治疗中注意事项

患者需要加强对功能性疾病的认识，积极的面对疾病，减少对疾病的担心，停用之前口服的治疗心脏病的药物，正确引导患者规范口服抗焦虑药物，保持乐观的心态。对于后期的药物治疗，患者需要做好按医嘱规范用药，观察是否出现不良反应的观察和防止意外的发生，若有异常及时告知医生。注意保持夜间健康的睡眠，养成良好的生活习惯，定期进行门诊随访。

四、患者的治疗效果

患者入院后首先进行了心理治疗，加强患者对功能性疾病的认识，减少了对疾病的担心。患者能够积极主动的面对疾病，配合药物治疗，在用药方面也能够规范口服。经过积极的治疗，患者的心慌、气促症状渐渐得到改善，夜间睡眠也恢复正常，白天精神特别好，食欲情况改善，日常生活大致恢复到正常的水平。

五、患者在日常生活中的注意事项

1.需要加强对焦虑的认识，减少患者对疾病的担心，需要积极主动的参与疾病的管理，做好自我内心的调整，积极面对疾病，保持乐观的心态，减少不良情绪的影响。

2.需要继续按医嘱规范口服阿普唑仑和文拉法辛抗焦虑治疗，做好睡眠调整，养成良好的生活习惯，清淡饮食为主，避免辛辣刺激食物。

3.患者需要定期做好门诊随访，定期进行焦虑症状的评估，后期需要继续在医生指导下进行药物剂量的调整。

六、医生感悟

患者在外一直按心脏病进行治疗，但是没有看到明显的效果，相关的检查也没有看到明显的异常，这时作为临床医生就需要注意是否由于心脏植物神经紊乱引起，因为植物神经紊乱可以表现多种多样，最常见的症状有心慌、胸闷、气促、消化道正常和头昏、头痛。对于该患者后期住院的相关检查和治疗，特别是在考虑焦虑症时给予抗焦虑和辅助睡眠治疗，症状才渐渐得到缓解。

可见如果不能明确病因，一味的对症治疗，是很难取得临床效果的。对于焦虑症引起的心脏系统症状除了常规药物治疗外，更需要注意的是心理治疗，做好心理疏导，帮助缓解消除紧张、害怕，学会自我释放压力，保持夜间良好的睡眠，养成健康的生活习惯，多做一些舒缓身心的事情，比如有氧运动、棋牌活动、社交活动，多听一些舒缓心情的轻歌曲等。只有在积极地心理治疗基础上进行药物治疗才可能取得满意的效果，为后期停药后症状不反弹打好坚实的基础。在临床上对于这种长期躯体不适，而相关检查又没有发现明显异常的患者，需要特别注意有可能是焦虑引起，及时进行评估和治疗，及早缓解患者的临床症状，拥有健康的生活。

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